足健道 さと足ツボ療術院

健康・体質改善♪
「足もみ」といえば
足健道(そくけんどう)

0761-76-6363 (完全予約制)

カウンセリングチェックシート

チェックシート

    当日のカウンセリングがスムーズにおこなえること+心の交流ができますよう、
    カウンセリングシートにそって、病気・不調・痛みについて、
    できるだけ詳しくお答えください。

    お名前(必須)

    郵便番号 (必須)

    ご住所 (必須)

    電話番号 (必須)

    生年月日 (必須)

    年齢(必須)

    メールアドレス (必須)

    平熱をお選びください(必須)

    熟睡できますか?(必須)

    いいえの方はお選びください

    現在の身体の状態

    病気・症状 症状が出た時期 薬の服用アリ(薬名)




    過去の大きな病気やケガ(任意)

    疲れやコリを感じる場所にチェックを入れてください(任意)

    質問+上記意外の病気や症状がある方は、できるだけ具体的に詳しくお書きください(任意)

    足の添付写真(任意)

    足の甲側・裏側・ふくらはぎの写真を添付してください。

     足の甲側:
     足の裏側:
    ふくらはぎ:

    あなたが足もみで健康改善できた物語は、同じように不調や病気で悩んでおられる全国の方の「希望の光」となります。今後の出版や雑誌の健康改善体験談の取材に、ご対応いただける方は、チェックをお願いいたします。また、当院よりご連絡する可能性がありますことをご了承くださいませ(必須)

    ※現在の数値、不調や病気の改善が現れた場合は、メールにてお知らせをお願いいたします。

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