足健道 さと足ツボ療術院

健康・体質改善♪
「足もみ」といえば
足健道(そくけんどう)

0761-76-6363 (完全予約制)

カウンセリングチェックシート

チェックシート

当日のカウンセリングがスムーズにおこなえること+心の交流ができますよう、
カウンセリングシートにそって、病気・不調・痛みについて、
できるだけ詳しくお答えください。

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熟睡できますか?(必須)

いいえの方はお選びください

現在の身体の状態

病気・症状 症状が出た時期 薬の服用アリ(薬名)




過去の大きな病気やケガ(任意)

疲れやコリを感じる場所にチェックを入れてください(任意)

質問+上記意外の病気や症状がある方は、できるだけ具体的に詳しくお書きください(任意)

足の添付写真(任意)

足の甲側・裏側・ふくらはぎの写真を添付してください。

 足の甲側:
 足の裏側:
ふくらはぎ:

あなたが足もみで健康改善できた物語は、同じように不調や病気で悩んでおられる全国の方の「希望の光」となります。今後の出版や雑誌の健康改善体験談の取材に、ご対応いただける方は、チェックをお願いいたします。また、当院よりご連絡する可能性がありますことをご了承くださいませ(必須)

※現在の数値、不調や病気の改善が現れた場合は、メールにてお知らせをお願いいたします。

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