カウンセリングチェックシート チェックシート 当日のカウンセリングがスムーズにおこなえること＋心の交流ができますよう、カウンセリングシートにそって、病気・不調・痛みについて、できるだけ詳しくお答えください。 お名前(必須) 氏 名 郵便番号 (必須) ご住所 (必須) 電話番号 (必須) 生年月日 (必須) 年齢(必須) メールアドレス (必須) 平熱をお選びください(必須) ---35℃代36℃〜36.5℃36.6℃以上 熟睡できますか？(必須) ---はいいいえ いいえの方はお選びください---眠りが浅い何度も目が覚めるがすぐに寝られる一度目が覚めると寝られない 現在の身体の状態 病気・症状 症状が出た時期 薬の服用アリ（薬名） 頭痛 ---毎日時々たまに めまい ---毎日時々たまに 視力低下（右左） ---毎日時々たまに 緑内障 ---毎日時々たまに 白内障 ---毎日時々たまに 耳鳴り ---毎日時々たまに 難聴 ---毎日時々たまに 気管支炎 ---毎日時々たまに 鼻水 ---毎日時々たまに 鼻づまり ---毎日時々たまに 副鼻腔炎 ---毎日時々たまに 歯槽膿漏 ---毎日時々たまに 花粉症 ---毎日時々たまに 肩こり ---毎日時々たまに 腰痛 ---毎日時々たまに 坐骨神経痛 ---毎日時々たまに 膝痛（右左） ---毎日時々たまに ひじ痛（右左） ---毎日時々たまに 胃炎 ---毎日時々たまに 胃潰瘍 ---毎日時々たまに 便秘 ---毎日時々たまに 下痢 ---毎日時々たまに 糖尿病 心臓病 ---毎日時々たまに 狭心症 ---毎日時々たまに 腎臓病 ---毎日時々たまに 肝臓病 ---毎日時々たまに 頻尿 ---毎日時々たまに 尿漏れ ---毎日時々たまに 高血圧 低血圧 ---毎日時々たまに 更年期障害 ---毎日時々たまに 不妊 ---毎日時々たまに バセドウ病 ---毎日時々たまに 橋本病 ---毎日時々たまに むくみ ---毎日時々たまに 過去の大きな病気やケガ(任意) 疲れやコリを感じる場所にチェックを入れてください(任意) 首背中腕手首腰お尻太ももふくらはぎ 質問＋上記意外の病気や症状がある方は、できるだけ具体的に詳しくお書きください(任意) 足の添付写真(任意) 足の甲側・裏側・ふくらはぎの写真を添付してください。 足の甲側： 足の裏側：ふくらはぎ： あなたが足もみで健康改善できた物語は、同じように不調や病気で悩んでおられる全国の方の「希望の光」となります。今後の出版や雑誌の健康改善体験談の取材に、ご対応いただける方は、チェックをお願いいたします。また、当院よりご連絡する可能性がありますことをご了承くださいませ（必須） 体験談を共有するしない ※現在の数値、不調や病気の改善が現れた場合は、メールにてお知らせをお願いいたします。
